导读
在新冠感染康复后，有相当数量的患者受到不同种类后遗症的影响。美国物理医学与康复协会（AAPM&R,American Academy of Physical Medicine & Rehabilitation）专门成立了PASC（ 新冠后遗症，postacute sequelae of SARS-CoV-2 infection）多学科协作工作组。由在PASC患者管理方面拥有丰富经验的专家提供建议和临床指导。本指南发表于2021年12月，对PASC的认知症状进行评估和治疗。
神经类后遗症是PASC的常见症状，疫苗接种对其无预防作用，而且神经类后遗症发生与感染期间症状严重程度并不相关。认知状态受损（脑雾）是新冠神经后遗症中最常见的症状，81%急性住院患者存在脑雾症状，24%-33%患者在康复后12周依然有症状。认知状态如何治疗？
指南观点
1.指南制定的背景？
患有 PASC 的个体常见的神经系统和神经精神症状包括疲劳、肌肉痛、头痛、睡眠障碍、焦虑、抑郁、头晕、嗅觉缺失。
精神障碍和认知症状，通常称为“脑雾”（brain fog），急性感染时症状的严重程度可能不是 PASC 症状的预测因素，因为许多患者最初只经历了轻微的 sars-cov-2感染。
主要的认知症状包括推理、解决问题、空间规划、工作记忆、词汇提取困难和注意力不集中。
PASC 的总体临床表现与其他感染后综合征相似，可能代表了感染后免疫和神经元失调表型的最终共同途径。
2.Sars-cov-2相关的中枢神经系统病理生理机制包括
(1)炎症介导的血脑屏障通透性增加(包括基底板变薄) ，中枢神经系统免疫介质和胶质细胞激活; (2)相关的代谢途径激活，导致突触修剪和神经元丢失; (3)过度的谷氨酸/N-methyl-D-aspartate 兴奋毒性和神经递质损耗; (4)随后的一氧化氮效应; (5)揭示以前的亚临床和神经精神疾病；(6) sars-cov-2直接感染（不太可能）。
3.如何对PASC认知状态进行诊断？
指南建议按照如下步骤进行：
第一步：采用专业量表对认知状态症状进行筛查，例如：MoCA、MMSE、SLUMS等。
第二步：对可能加重认知状态的情况进行评估，例如睡眠障碍、情绪状态、疲劳、自身免疫疾病等，有患有 PASC 的个体都应该接受心理健康疾病筛查，如焦虑、抑郁、急性应激障碍或创伤后心理压力紧张综合症，以指导适当的干预措施。生活压力和心理健康状况也会对认知功能产生负面影响，因此需要进行评估。
第三步：进行彻底的神经系统检查，以确定局灶性神经缺陷。
第四步：实验室检查筛选出可能导致认知状态的可逆因素，包括全血细胞计数、维生素 B12、硫胺素、叶酸、同型半胱氨酸、1,25-二羟基维生素 d、镁、肝功能测试、综合代谢甲状腺功能测试(促甲状腺激素、游离 t 3、游离 t 4)。在高危患者中，可以考虑梅毒快速血浆回收和人类免疫缺陷病毒检测。
第五步：对患者完整病历、病史和用药情况进行全面检查，PASC 患者经常服用抗组胺药、抗胆碱能药和抗抑郁/抗焦虑药物，这些药物都可能导致认知症状。
第六步：应采用标准化的病人报告评估，包括日常生活活动、日常生活工具活动、学校、工作和业余爱好等，以评估认知症状的影响
4.PASC认知状态如何治疗？
认知状态治疗应采取个体化诊疗方式，长期目标是恢复运动、重返工作岗位和业余爱好。
选择治疗途径：如果患者认知症状测试呈阳性，请咨询相关领域的专家(即语言病理学家、职业治疗师、神经心理学家) ，他们具有正式认知评估和补救方面的专业知识。
治疗：与适当的专家合作，治疗潜在的疾病，如疼痛、失眠/睡眠障碍 ，以及可能导致认知症状的情绪障碍。首先推荐保守治疗，认知康复是一种有效的治疗认知症状的方法，应该根据患者的具体情况进行调整。干预措施应该包括通过直接培训、元认知策略指导和补偿技术(如记忆笔记本、警报器、智能手机应用程序、日历)的综合治疗。其余治疗方式包括神经/精神系统药物等。
症状消退后，应当逐步减药或停药，应由专业人士指导，避免戒断反应。
对睡眠障碍干预可改善认知状态，一线治疗方式是加强睡眠卫生技术（ Reinforce sleep hygiene techniques ），包括非药物治疗方式。
以个体化和结构化方式，逐步恢复日常生活及工作活动
对于恢复正常日常活动的患者，经常锻炼(每周至少2-3次有氧训练)可能对提高认知能力有效，也有助于改善睡眠模式。
建议经常评估恢复正常的日常活动(包括学校、工作、驾驶、操作重型机械等)的影响，以确保症状不会发作。
5.对于睡眠干预改善认知症状
睡眠不足对认知能力的不利影响已经得到证实。理想的总睡眠时间是每晚7-8小时。治疗方法包括行为疗法(非药物疗法)和药理疗法，并应考虑咨询睡眠专家。
睡眠卫生技术（ Reinforce sleep hygiene techniques ）包括避免咖啡因、避免过长屏幕时间、睡前避免饮水以防止因小便而打断睡眠、从事放松活动，以及保持一个持续的睡眠/醒来时间表。
治疗潜在的睡眠呼吸暂停状况可以提高认知能力，包括注意力、处理速度、记忆力和执行功能
补充营养可能有好处，因为使用氨基酸、褪黑激素和维生素D可以改善主观睡眠质量。
如果保守的干预措施产生不完全的效果，那么可能需要药物干预措施。药物包括苯二氮受体激动剂、组胺受体拮抗剂、褪黑素受体受体激动剂和双增食欲素受体拮抗剂。有抗胆碱能作用的药物如苯二氮卓类药物或抗组胺药物应该谨慎使用，而且通常是短期使用，因为它们可能会影响认知能力，特别是对于老年患者。处方药物改善睡眠的好处应该与潜在的认知副作用的风险一起考虑。如果病人对一线药物没有治疗反应，医生可以考虑使用镇静药物。这些药物可能包括曲唑酮、米氮平、加巴喷丁或非处方药，其活性成分可产生镇静作用(如苯海拉明)。必须指出的是，这些药物都没有经过本指南的协商一致过程推荐，因此，应当逐案考虑。处方必须是个体化的，以审查潜在的不良副作用和药物相互作用，并与病人讨论之前处方。
6.PASC认知状态的药物治疗方式？
美国老年医学会 Beers criteria updated 2019年更新)确定如下药物类别对认知能力下降有一定作用（不适合65岁以上老年人使用），应当对患者进行个体化诊疗，对于老年患者，抗胆碱能药物有可能增加药物不良反应及住院风险：
Anticholinergics 抗胆碱能药
First-generation antihistamines (e.g., diphenhydramine, hydroxyzine, meclizine)第一代抗组胺药(如苯海拉明、羟嗪、美克利嗪)
Antispasmodics (e.g., scopolamine) 止痉挛药(如东莨菪碱)
Central alpha agonists (e.g., clonidine)中枢 α 受体激动剂(如可乐定)
Central nervous system 中枢神经系统
Antidepressants (e.g., amitriptyline, nortriptyline, paroxetine)抗抑郁药(如阿米替林、去甲替林、帕罗西汀)
Antipsychotics - conventional and atypical (e.g., risperidone, quetiapine, olanzapine, ziprasidone) 抗精神病药物——常规药物和非典型药物(如利培酮、奎硫平、奥氮平、齐拉西酮)
Benzodiazepines (e.g., alprazolam, diazepam, lorazepam, temazepam) 苯二氮卓类药物(如阿普唑仑、安定、劳拉西泮、替马西泮)
Nonbenzodiazepine, benzodiazepine receptor agonist hypnotics (e.g., eszopiclone, zaleplon, zolpidem) 非苯二氮䓬类药物，苯二氮卓受体激动剂，催眠药(如 eszopiclone，zaleplon，zolpidem)
Skeletal muscle relaxants (e.g., varisoprodol, cyclobenzaprine) 骨骼肌松弛剂(例如，苯扎比林)
译者浅见
新冠病毒变异快，后遗症也在不断变化，但如指南所说，PASC 的神经系统总体临床表现与其他感染后综合征相似，可能代表了感染后免疫和神经元失调表型的最终共同途径感染后神经功能，神经类后遗症持续时间较长，如果疫情将与人类长期共存，预测神经后遗症的医疗需求将是稳定的、长期的、巨大的。
美国新冠后遗症患者数量巨大，目前美国多个组织已经对新冠后遗症进行管理并发布指南，走在全球前列，通过对指南的学习，我们可以预测未来治疗的走向 ，并有望在该过程中找到可能的商业机会。从以往文献可以看出，新冠后遗症患者精神/神经类药物的使用量大幅上升（搭上新冠顺风车之三：精神神经类疾病20220419）
目前由于中国管控措施，除疫苗和检测在新冠疫情中获得了巨大的商业收益，新冠相关药物虽然尚未上市，但在二级市场掀起多轮狂热的涨势，而新冠后遗症具有明显时滞性，尚未得到医疗界关注。在中国新冠药物及其后遗症在治疗方面的商业机会取决于未来的管控措施。
参考阅读
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/pmrj.12745
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